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> 肝移植后胆道并发症防治的几点体会

2019-05-24

胆道并发症的发生率通常代表肝脏移植中心的整体技术水平。欧美成熟移植中心胆道并发症的发生率为7%-10%,一年生存率达到90%。 2006年,香港玛丽医院统计了148例来自大陆居民的肝移植患者。在长期随访中,发现有48%的患者患有胆道并发症,其1年生存率仅为59%。这种极高的胆道并发症症状的发生率和极差的移植效果与我国的大量移植不成比例。原因是对胆汁微循环的保护研究还不够深入郑树森 肝移植血管重建及并发症防治,并发症的防治体系还不完善。作者将讨论一些经验。上海市第一人民医院普外科中心钟琳

一、胆汁微循环保护理论。对人肝胆管和血管铸模模型的研究表明郑树森 肝移植血管重建及并发症防治,胆管是动脉的单一血液供应。适当的肝动脉和胃十二指肠动脉的末端分支与3和9条动脉分开,以滋养肝外胆管并在肝门周围形成胆管。血管丛(peribiliary blood plexus,PBP),在胆管的动脉系统和门静脉之间没有明显的通讯血管。门静脉在胆管的血液供应中作用有限(参见图1)。当动脉受伤时,很难通过其他途径获得胆管以获取足够的血液供应,从而导致缺血性损害)碳墨水灌注透明灌注法显示,肝门的每个肝叶胆管及其分叉处均由肝固有动脉的较大分支支配,肝动脉的分支与胆管之间的垂直连接胆管壁厚的切片可以清楚地显示PBP的平面结构:外毛细管直径较大,内毛细管呈链状排列,中间毛细管连接内外层之间(参见图2)。动脉血从较厚的外部血管流入位于胆管粘膜下的内部微血管。内部微血管网络是末端分支胆管动脉内的微血管滋养的胆管上皮细胞层。它是胆管最脆弱的部位(跟腱)。因此德州牛仔,在肝移植中冲洗胆管动脉非常重要。尝试选择一种低粘度的灌注溶液,该溶液可以进入胆管粘膜的内部血管网络。作者的研究证实,HCA溶液结合UW溶液灌注可快速获得NHBD的肝脏,其保存效果优于单独使用UW溶液,Celsior溶液和HTK溶液。廉价,低粘度HCA溶液与UW溶液灌注的结合,不仅可以防止胆管PBP微血栓的形成,而且可以充分发挥UW液对肝细胞和胆管细胞的保护作用。

二、如何在移植过程中保护胆汁微循环?首先,在修复供体肝脏后,应原位保留肝外胆系统周围的组织,并且基本上不需要修复胆管以防止并发症,例如由于胆道供血不足而引起的胆道狭窄。道。修复肝动脉时,十二指肠胃动脉会停止,保护肝门胆微循环并确保胆道的血液供应。保护变型动脉并确保胆道的血液供应。在切除供肝和胆囊的过程中,在穿过Hartmman囊后禁用了电刀,结扎了胆囊管以完全保护胆囊和胆囊的三角毛细血管网。最小化供血者胆道的长度,并在肝切除过程中尽可能长地保留接受者的胆管。切除接受者肝脏后,切断总肝管,远端既不结扎也不钳夹。 0号线仅结扎3点和9点的两条肝总管供血动脉,以避免胆道组织及其血液供应。损害。在胆道吻合之前,切断供体总胆管,直到切断端的血液供应良好为止。胆道吻合期间,胆总管两侧的血管通常不结扎。另一端吻合后,可将两个折断的末端挤压以止血,以保持尽可能多的胆汁血液供应。作者通常采用供体和受体胆道吻合的另一端,在吻合期间使用7根“ 0”缝线或5根“ 0”可吸收缝线,后壁连续缝合,前壁间断缝合。熟练的显微外科技术是确保肝动脉血液供应的前提。肝动脉吻合时,通常在供肝和脾总动脉的脾动脉分叉处做一个贴片,接受者在左肝动脉和右肝动脉上做一个贴片。如果口径太小,请使用胃。12在指状动脉和肝固有动脉的分叉处打一个补丁,以确保吻合口不会变窄。在吻合过程中,请确保对齐正确,针迹均匀且内膜未受损。当动脉变异或受者的血管受损或变窄时,进行动脉旁路,供体肝脏直接从受者的腹主动脉获取血液供应。在手术后的第一天,如果患者的血压正常且稳定,则应用PGE1,并以每天800ng-1000ng的剂量连续注入24小时的微型注射泵。

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三、活体供肝移植的胆道并发症。胆道并发症并不直接导致移植物功能丧失,但胆道瘘管和瘘管感染常会导致接受者术后死亡。亚洲5个移植中心的1508例活体供体肝移植病例,总供体并发症发生率为1 5. 8%,右叶发生率为2 8. 0%,左外叶发生率为9. 3%,左半肝7. 5%。右肝叶供者的严重并发症如胆汁淤积占7. 3%,胆瘘6. 1%,胆管狭窄1. 1%。多伦多大学的最新临床研究数据显示,胆管结扎1例63例,胆管2例56例,胆管3例9例,多胆管手术24例,胆管吻合64例。例如,胆道并发症的发生率为32%。活体供者肝移植中胆道并发症高发的主要原因是胆道变异,胆道重建困难和胆管空肠造口术。术前MRCP可以理解胆管的解剖结构,但是次级胆管的显示并不清晰,并且某些中心不再用作常规检查。术中胆道造影更详细,更准确,可发现胆道变异性。但是,近年来,德国的一些移植中心放弃了术中胆道造影。主要原因是在手术前静脉注射葡甲胺(一种新型的离子造影剂)。使用MeVis软件分析系统(MeVis Technology,不来梅,德国)的高分辨率CT可以清楚地显示次级胆管上方的胆树结构,并确定正确的切除线。正确的切除线和显微外科重建技术是减少胆道并发症的关键。以右肝肝为例,切除线应垂直于胆管。在多根胆管的重建中,应注意重建后胆管的张力。胆管张紧容易引起胆管瘘或胆道狭窄。对于胆管多于2个的变异胆道,建议进行胆肠吻合术。

四、发生胆道并发症后的治疗程序。

首先排除由血管引起的胆道并发症亚博APP,例如肝动脉和门静脉。对于可疑的血管问题,应及时进行床旁彩色多普勒超声检查,根据动脉血管阻力指数和血流速度确定是否存在动脉狭窄或栓塞,必要时进行DSA检查。超声可以提供动态,实时和定量的动脉,门静脉和腔静脉信息,这对肝动脉栓塞或门静脉血栓形成的早期诊断非常有帮助。

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内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可以作为非手术治疗胆道并发症的第一步。 ERCP胆管介入治疗后胆管狭窄的成功率为80%-100%,可治疗胆管狭窄的70%-90%。 ERCP治疗包括括约肌切开术,结石切除术,胆管球囊扩张术,支架置入,支架置换,鼻胆管置入和机械碎石术。并发症很少。 ERCP可以治愈47%的晚期胆道并发症。 ERCP可以改善33%的患者状况,并为后续手术创造机会。经皮肝穿刺胆道造影(PTC)胆管引流,球囊扩张或支​​架置入时,非吻合口狭窄的成功率高于吻合口狭窄,但未扩张肝内胆管的患者的成功率较低。 PTCD可考虑用于ERCP失败或胆肠吻合。再吻合术的治疗方法是Roux-en-Y胆总管空肠吻合术,以治疗胆道并发症。该方法用于治疗胆道瘘管,狭窄,胆管结石和胆汁淤渣形成。 54%的患者术前干预或内镜治疗失败。早期最常见的术后并发症是肺部感染,晚期并发症主要是吻合口狭窄。作者认为,如果经皮扩张不良或ERCP失败,则肝空肠造口术是缓解胆管阻塞的有效方法。再移植是最后的选择。早期肝动脉血栓形成(HAT)引起的胆道并发症需要重新移植。但是,在晚期HAT病例中,胆管或血管的重建不能增加移植物的存活时间。在临床上德州牛仔,有20%的无症状患者需要重新移植,并且重新移植后的严重感染可能导致生存率低下。 Gunsar等。在确诊为晚期HAT后11天进行了第二次肝移植,死亡4例。我中心共进行了26例肝移植手术,其中大部分为广泛性肝内胆管缺血性损伤。 1年生存率为9 0. 5%,达到了首次移植的疗效,特别是对于不可逆性胆道并发症,尤其是缺血性移植。性胆道疾病应尽快移植。

肝移植术后胆道并发症的原因很多足球比赛下注,有时不是由单一因素引起的,例如缺血性损伤,保存性损伤,免疫损伤,感染,胆管重建方法,ABO血型差异和胆汁导管神经破坏引起Oddi括约肌功能障碍。另外,它可能与患者的原发疾病有关,例如接受者的原发性硬化性胆管炎。由外科技术引起的与吻合口和引流管相关的并发症的发生率呈下降趋势,而由非外科技术引起的胆道并发症已成为目前的主要类型。胆道微循环保护理论有助于减少由缺血性胆道损伤和不正确的胆道重建技术引起的并发症。此外,应重视并发症的规范化治疗。

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